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>hola me gustaria que me compartieran informacion sobre el TARGA.
>MUCAS GRACIAS!!
NEUMONOLOGIA
TITULO : Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) en Adultos con Tuberculosis
AUTOR : Kwara A, Flanigan TP y Carter EJ
TITULO ORIGINAL: [Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) in Adults with Tuberculosis: Current Status]
CITA: International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 9(3):248-257, Mar 2005
MICRO : La instauración de la TARGA en pacientes con coinfección por tuberculosis y HIV mejora la evolución clínica, pero debe profundizarse la investigación en numerosos aspectos de este tratamiento conjunto.
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad que representa una carga muy importante en todo el mundo, dado que se estima que en el año 2000 se detectaron 8.3 millones de casos nuevos. De éstos, 3.7 millones de casos presentaron baciloscopía positiva. La epidemiología de esta enfermedad se superpone con la del HIV con consecuencias muy graves. De todos los casos nuevos de TBC detectados en el año 2000, 11% ocurrió en personas infectadas con el HIV, y 9% de los casos nuevos de TBC se atribuyen a la infección por el retrovirus.
Interacciones entre la TBC y la infección por HIV
Esta interacción es bidireccional. La infección por HIV aumenta tanto el riesgo de sufrir una infección tuberculosa primaria como el de reactivación de una primoinfección previa y este riesgo es cada vez mayor con el avance de la inmunodeficiencia por HIV. La aparición de una TBC activa se asocia con un aumento de la carga viral y con un riesgo mayor de progresión al SIDA y a la muerte.
Fundamentos de la instauración del tratamiento antirretroviral concomitante en pacientes con TBC
Las tasas de letalidad de la TBC asociada a la infección por HIV son altas y cercanas al 40% o mayores del 50% en algunos países en vías de desarrollo, y la tasa de letalidad por TBC está muy relacionada con la prevalencia de la infección por HIV. Algunos estudios sugieren que el tratamiento de la TBC podría revertir o disminuir la progresión de la infección por HIV, pero otros trabajos más recientes no pudieron confirmar este efecto. La inmunopatogénesis de la TBC asociada al HIV sugiere que mediante la inhibición de la replicación viral y el aumento del recuento de células T CD4+, la TARGA reduciría tanto la incidencia como la mortalidad de la TBC. Este tratamiento en áreas endémicas para la TBC se asoció con una disminución de más del 80% en la incidencia de TBC asociada al HIV; este efecto protector del TARGA se observó en todos los estadios de la enfermedad pero fue mayor en pacientes con enfermedad más avanzada.
¿Cuándo debería iniciarse la TARGA?
En general, las preocupaciones que llevaron a retrasar la instauración de este tratamiento durante la terapéutica antituberculosa se basan en la toxicidad de las drogas y en sus posibles interacciones farmacológicas. Los expertos recomiendan comenzar el tratamiento antituberculoso apenas realizado el diagnóstico, pero aún no existe consenso en lo que respecta al tratamiento antirretroviral. Esta decisión debe contemplar el riesgo de progresión de la enfermedad y el riesgo potencial de aparición de toxicidad. Los pacientes con recuentos de CD4+ < 100/µl o SIDA avanzado deberían comenzar la TARGA lo antes posible. En pacientes con recuentos de linfocitos T CD4+ entre 100-200/µl, el comienzo de la TARGA podría retrasarse 4 a 8 semanas, para minimizar los posibles efectos adversos asociados a la politerapia. En pacientes con recuentos de CD4 mayores de 200/µl, la decisión de comenzar el tratamiento debe basarse en los síntomas de otras enfermedades marcadoras de SIDA, en la evaluación de las toxicidades potenciales e interacciones, en los recuentos de CD4+ y en la tasa de declinación de los mismos.
Desafíos de la TARGA concomitante
Existen importantes interacciones farmacocinéticas y riesgo de presentación de toxicidad múltiple entre las drogas utilizadas en la actualidad para el tratamiento de la infección por HIV y las rifamicinas, lo que limita las opciones terapéuticas.
Toxicidad de las drogas
Este aspecto es uno de los desafíos más importantes, dado que los agentes antirretrovirales presentan una amplia gama de efectos adversos y, en muchos casos, éstos se superponen con los de las drogas antituberculosas. La toxicidad de las drogas es una de las causas más frecuentes de interrupción del tratamiento. Tanto los médicos como los pacientes deben conocer en profundidad los posibles efectos adversos para lograr su control adecuado.
Interacciones entre los antirretrovirales y las drogas antituberculosas
Esta interacción es compleja. El sistema enzimático citocromo P450, cuya expresión aumentan las rifamicinas, metaboliza los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) y los inhibidores de la proteasa (IP) del HIV, por lo que las concentraciones plasmáticas de estos antirretrovirales se reducen en forma significativa. Esta reducción puede asociarse con fracaso del tratamiento antirretroviral y con la aparición de resistencia.
Las rifamicinas y los INNTR
La rifampicina reduce el área bajo la curva de efavirenz en 22% a 26% y de la nevirapina en 31%. Aún no existen datos concluyentes sobre la importancia clínica de esta reducción, por lo que se recomienda utilizar estos fármacosen las dosis habituales. La rifabutina es un inductor menos potente del citocromo P450 y no produce cambios significativos en la concentración del efavirenz, aunque sí de la nevirapina (16%); así, no es necesario ajustar las dosis de los antirretrovirales durante el tratamiento con rifabutina. El efivarenz reduce la concentración sérica de esta droga antituberculosa en 35% por su acción inductora de enzimas, por lo que la dosis de esta última sí debe incrementarse en caso de aplicación conjunta.
Las rifamicinas y los IP
Esta interacción varía de acuerdo con el agente utilizado. En el caso de la rifampicina, se produce una reducción del área bajo la curva de los IP de 35% a 92% y, en el caso de la rifabutina, de 15% a 45%. Las interacciones farmacocinéticas de la rifabutina son más fáciles de manejar, pero la desventaja de esta combinación es el alto costo de ambas drogas. Es necesario disminuir la dosis de esta droga antituberculosa en la administración concomitante con los IP, dado que su depuración se encuentra reducida.
Isoniacida y agentes antirretrovirales
Existen evidencias de que la administración conjunta de estas drogas podría desencadenar interacciones farmacológicas importantes, pero en la actualidad no existen estudios clínicos o farmacocinéticos que las evalúen.
¿Cuál es el esquema adecuado de TARGA?
Los pacientes que reciben este tipo de tratamiento antirretroviral al momento del diagnóstico de la TBC deben continuar con el esquema indicado en forma previa. En el caso en que no lo reciban, la elección del régimen adecuado dependerá, entre otros factores, de la indicación o no de rifampicina en el tratamiento antituberculoso.
TARGA y tratamiento antituberculoso basado en rifampicina
Los tratamientos basados en los INNTR en combinación con 2 inhibidores nucleósidos o nucleótidos de la transcriptasa reversa pueden administrarse junto con un tratamiento antituberculoso basado en la rifampicina. La nevirapina debería indicarse en sus dosis habituales, pero en caso de prescribirse efavirenz, la dosis adecuada es discutible. Las pautas de los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan aumentar la dosis de efavirenz de 600 a 800 mg, pero las características de seguridad de esta dosis no han sido bien estudiadas. Otros autores señalan que la dosis de 600 mg es adecuada.
La administración conjunta de IP con rifampicina está contraindicada, salvo los regímenes que contengan saquinavir, lopinavir o ritonavir. La toxicidad de esta combinación tampoco se encuentra bien estudiada, por lo que debería aplicarse con precaución y con seguimiento cercano de la función hepática.
TARGA y tratamiento antituberculoso basado en rifabutina
Durante el tratamiento antituberculoso basado en esta droga pueden indicarse 2 inhibidores nucleósidos o nucleótidos de la transcriptasa reversa junto con IP e INNTR, con excepción de saquinavir, ritonavir o delavirdina. Es importante tener en cuenta las interacciones de estas drogas, principalmente las farmacocinéticas, para poder ajustar sus dosis cuando resulte necesario.
TARGA y tratamiento antituberculoso no basado en rifamicinas
Es importante que todo tratamiento antituberculoso en pacientes coinfectados por HIV incluya rifampicina, porque se asocia con una mayor tasa de respuesta al tratamiento, una mayor supervivencia y menor recurrencia. En caso de resistencia a la rifampicina, o cuando no se encuentre disponible, puede instaurarse una TARGA estándar en combinación con un régimen antituberculoso basado en drogas que no pertenezcan al grupo de las rifamicinas.
Regímenes basados exclusivamente en inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos/nucleótidos
Aunque estas drogas presenten mínimas interacciones con las rifamicinas, su indicación no debería considerarse como tratamiento antirretroviral de primera línea, porque algunos estudios clínicos demostraron una menor respuesta virológica.
TARGA concomitante en países de recursos limitados
En los países en desarrollo, las opciones terapéuticas se encuentran limitadas, dado que la rifabutina no se encuentra disponible y los IP tienen un alto costo. Los regímenes de elección en los pacientes que no han recibido tratamiento se basan en efavirenz o nevirapina, que pueden administrarse junto con un tratamiento antituberculoso que contenga rifampicina. Un régimen alternativo sería aquel que incluya INNTR o IP (en caso de estar disponibles) y un tratamiento antituberculoso que incluya drogas que no pertenezcan al grupo de las rifamicinas.
Reacciones paradojales y síndrome de recuperación inmune
Al comenzar el tratamiento, los pacientes pueden presentar una exacerbación paradojal de los síntomas y signos de la TBC o, con mayor frecuencia, al inicio de la TARGA. Se cree que este fenómeno, conocido como síndrome de recuperación o de restauración inmune, se debe a una exacerbación de la respuesta inflamatoria antituberculosa en los tejidos infectados como resultado de una recuperación de la reactividad contra los antígenos del M. tuberculosis. La frecuencia real de presentación de este síndrome no se conoce y varía entre 7% y 36% en los diferentes estudios realizados. Los factores de riesgo para su presentación incluyen iniciación concurrente de la TARGA y del tratamiento antituberculoso, bajo recuento de CD4, TBC extrapulmonar y gran reducción de la carga viral como resultado de la TARGA. Esta respuesta debe reconocerse como una respuesta inflamatoria a un tratamiento exitoso y su continuación puede resultar en una inmunidad protectiva y la curación. En el aspecto clínico, debe evaluarse a los pacientes para excluir la posibilidad de fracaso terapéutico y la existencia de otra infección oportunista concomitante. En caso de síntomas graves deberían indicarse esteroides y evaluar la posibilidad de interrumpir por un tiempo la TARGA.
Papel del tratamiento directamente observado (DOT)
El éxito de esta estrategia en la mejoría clínica de los pacientes con TBC y en la prevención de la aparición de resistencia en los estudios observacionales llevó a muchos autores a proponerla para su aplicación al tratamiento antirretroviral. Sin embargo, la efectividad real de esta estrategia en los países en vías de desarrollo aún no ha sido probada. Otra objeción a la instauración de esta estrategia es la diferencia en las características del tratamiento antirretroviral, con mayor cantidad de dosis diarias y una mayor rapidez en el desarrollo de resistencia. Se necesitan estudios que evalúen estas propuestas para evidenciar los beneficios que podría presentar en el cuidado de los pacientes.
Consideraciones futuras
Se ha progresado mucho en la comprensión de las interacciones entre las infecciones por HIV y Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, quedan muchos aspectos por resolver; por ejemplo, cuándo comenzar con la TARGA, la frecuencia de presentación y el manejo adecuado de las reacciones paradojales, el papel de los esteroides en su prevención y tratamiento y la instauración de este tipo de tratamientos en los países en vías de desarrollo. También es importante realizar estudios clínicos para evaluar las implicancias de las interacciones farmacocinéticas de las drogas antituberculosas y los agentes antirretrovirales. Los autores señalan que es necesario comprometer los esfuerzos de la investigación en estos aspectos, para lograr mejorar las características de la TARGA.
Ref: NEUMO, INFECTO
Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
2002
Espero que sirva de ayuda! |
katia
cpkita@hotmail.com
13/11/2008 17:15
